Подача жалобы

Вы можете подать жалобу, используя форму жалобы, приведенную ниже, или скачав форму ниже. Заполненную форму можно отправить по почте по адресу klachten@mildredclinics.nl. Вы также можете отправить ее по почте. Адрес:

Клиники Милдред
Attn: complaint officer
Sonsbeeksingel 29
6814 AB Arnhem

Подача жалобы онлайн

Жалобщик

Имя(Обязательно)

Инициалы(Обязательно)

Дата рождения(Обязательно)

Домашний адрес(Обязательно)

Почтовый индекс(Обязательно)

Резиденция(Обязательно)

Номер телефона(Обязательно)

Адрес электронной почты(Обязательно)

Представитель/сторонник

(заполните только если применимо) >

Имя

Инициалы

Домашний адрес

Почтовый индекс

Резиденция

Адрес электронной почты

Жалоба

Я уполномочиваю вышеуказанного представителя подавать жалобу от моего имени

Согласен

Расположение

Дата

К чему/кому¹ относится жалоба? (заполните только то, что относится к делу) >

Имя

Функция

Клиника

Арнем

Эйндховен

Вы можете описать свою жалобу ниже(Обязательно)

Я даю/не даю¹ согласие на доступ к моему досье с целью рассмотрения жалобы(Обязательно)

Я разрешаю доступ к моему досье с целью рассмотрения жалобы

Я не разрешаю доступ к моему досье с целью рассмотрения жалобы

Расположение

Дата

Я хотел бы, чтобы со мной связались следующим образом

По телефону

По почте

Если Вам нужна помощь в составлении жалобы, Вы можете обратиться к специалисту по жалобам по адресу klachten@mildredclinics.nl >.