Déposer une plainte

Vous pouvez déposer votre plainte en utilisant le formulaire de plainte ci-dessous ou en le téléchargeant. Vous pouvez envoyer le formulaire dûment rempli à l’adresse suivante klachten@mildredclinics.nl. Vous pouvez également l’envoyer par la poste. L’adresse est la suivante

Mildred Clinics
Attn : complaints officer
Sonsbeeksingel 29
6814 AB Arnhem

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Plaignant

Nom(Obligatoire)

Initiales(Obligatoire)

Date de naissance(Obligatoire)

Adresse du domicile(Obligatoire)

Code postal(Obligatoire)

Résidence(Obligatoire)

Numéro de téléphone(Obligatoire)

Adresse électronique(Obligatoire)

Représentant/soutien

(ne remplissez que si c'est applicable) >

Nom

Initiales

Adresse du domicile

Code postal

Résidence

Adresse électronique

Plainte

J'autorise le représentant ci-dessus à déposer une plainte en mon nom.

D'accord

Localisation

Date

Sur quoi/qui¹ porte la plainte (ne remplissez que ce qui s'applique) >

Nom

Fonction

Clinique

Arnhem

Eindhoven

Vous pouvez décrire votre plainte ci-dessous(Obligatoire)

Je consens/je ne consens pas¹ à ce que mon dossier soit consulté dans le cadre du traitement d'une plainte.(Obligatoire)

J'autorise l'accès à mon dossier pour le traitement des plaintes

Je n'autorise pas l'accès à mon dossier pour le traitement des plaintes

Localisation

Date

Je souhaite être contacté(e) de la manière suivante

Par téléphone

Par courrier

Si vous souhaitez obtenir de l'aide pour rédiger votre plainte, vous pouvez contacter le responsable des plaintes à l'adresse suivante : klachten@mildredclinics.nl >