Подаване на жалба

Можете да подадете жалбата си, като използвате формуляра за жалба по-долу или като изтеглите формуляра по-долу. Попълненият формуляр може да изпратите по пощата до klachten@mildredclinics.nl. Можете да го изпратите и по пощата. Адресът е:

Mildred Clinics
Attn: complaints officer
Sonsbeeksingel 29
6814 AB Arnhem

Подаване на жалба онлайн

Жалбоподател

Име(Задължително)

Инициали(Задължително)

Дата на раждане(Задължително)

Домашен адрес(Задължително)

Пощенски код(Задължително)

Резиденция(Задължително)

Телефонен номер(Задължително)

Имейл адрес(Задължително)

Представител/поддръжник

(попълнете само ако е приложимо) >

Име

Инициали

Домашен адрес

Пощенски код

Резиденция

Имейл адрес

Жалба

Упълномощавам горепосочения представител да подаде жалба от мое име

Съгласен съм

Местоположение

Дата

За какво/за кого¹ се отнася жалбата? (попълнете само това, което е приложимо) >

Име

Функция

Клиника

Арнем

Айндховен

Можете да опишете жалбата си по-долу(Задължително)

Давам/не давам¹ съгласие за достъп до досието ми с цел разглеждане на жалби(Задължително)

Разрешавам достъп до досието си с цел разглеждане на жалби.

Не разрешавам достъп до досието си с цел разглеждане на жалби

Местоположение

Дата

Искам да се свързваме с мен по следния начин

По телефона

По пощата

Ако желаете да получите помощ при изготвянето на жалбата си, можете да се свържете със служителя по жалбите на адрес klachten@mildredclinics.nl >