Złożenie skargi

Skargę można złożyć, korzystając z poniższego formularza skargi lub pobierając poniższy formularz. Wypełniony formularz można wysłać pocztą na adres klachten@mildredclinics.nl. Można go również wysłać pocztą. Adres to:

Mildred Clinics
Attn: complaints officer
Sonsbeeksingel 29
6814 AB Arnhem

Złożenie skargi online

Skarżący

Nazwa(Wymagane)

Inicjały(Wymagane)

Data urodzenia(Wymagane)

Adres domowy(Wymagane)

Kod pocztowy(Wymagane)

Rezydencja(Wymagane)

Numer telefonu(Wymagane)

Adres e-mail(Wymagane)

Przedstawiciel/wspierający

(wypełnić tylko jeśli dotyczy) >

Nazwa

Inicjały

Adres domowy

Kod pocztowy

Rezydencja

Adres e-mail

Skarga

Upoważniam powyższego przedstawiciela do złożenia skargi w moim imieniu

Zgoda

Lokalizacja

Data

Czego/kogo dotyczy skarga (wypełnić tylko to, co ma zastosowanie) >

Nazwa

Funkcja

Klinika

Arnhem

Eindhoven

Poniżej możesz opisać swoją skargę(Wymagane)

Wyrażam/nie wyrażam¹ zgody na dostęp do moich akt w celu rozpatrzenia reklamacji(Wymagane)

Zezwalam na dostęp do moich akt w celu rozpatrzenia skargi.

Nie zezwalam na dostęp do moich akt w celu rozpatrzenia skargi.

Lokalizacja

Data

Chciałbym, aby skontaktowano się ze mną w następujący sposób

Telefonicznie

Pocztą

Jeśli chcesz uzyskać pomoc w sporządzeniu skargi, możesz skontaktować się ze specjalistą ds. skarg pod adresem klachten@mildredclinics.nl >.